好大夫在线：今天我们要讨论子宫肌瘤对生育的影响，请您先给大家介绍一下子宫肌瘤主要有哪些表现？
冯凤芝教授：子宫肌瘤是妇科的常见疾病，有些统计指出，被切除的子宫标本中有百分之六、七十发现有子宫肌瘤。由于大多数人没有症状，所以很多女性不知道自己患了子宫肌瘤。
有些女性会因为月经异常（比如月经量过多或者月经期延长）去医院看病，因此发现自己患了子宫肌瘤。还有一些表现出盆腔疼痛，甚至是泌尿系症状，比如尿频、尿急、遗尿、夜尿次数增多等。另外，有些女性的肌瘤压迫到子宫后面的直肠，可能引起大便的改变，比如排便困难、大便变细。如果是子宫两侧长了肌瘤，病人可能会感到腰疼。没有生育过的女性可能因为子宫肌瘤影响到生育，导致习惯性流产，或者胚胎停育。这些都是子宫肌瘤可能存在的表现。
好大夫在线：我们搜集了好大夫在线的网友关于子宫肌瘤和生育常见的一些问题，请您给大家解答一下。
网友问题1：子宫肌瘤对代孕有影响吗？
冯凤芝教授：这要取决于肌瘤的生长部位。肌瘤一般分为粘膜下、肌壁间和浆膜下，其中粘膜下子宫肌瘤对代孕的确有影响。其他类型的肌瘤只要不引起宫腔形态的改变，目前认为对代孕的影响不是很大。单纯从不孕的角度来说，真正因为子宫肌瘤导致不孕的概率还不到3%。
网友问题2：患了子宫肌瘤，先代孕还是先手术？
冯凤芝教授：首先要澄清一个概念，不孕和不育是不同的两种情况。从字面上理解，不孕是指根本怀不上孕，不育是指没有顺利生育过孩子。
不同病人的情况具体分析。如果存在开始时提到的那些症状，就可以叫做症状性子宫肌瘤，这些都是应该先做手术再去代孕。
如果从来没有试过代孕，只是无意中发现患了子宫肌瘤，月经等各方面都很正常，超声又提示不是粘膜下肌瘤，这类女性代孕应该是没有问题的，不存在先手术还是先代孕的问题，可以自己尝试代孕。
如果婚后正常性生活、没有避孕达到一年，还没有代孕，又排除了男方不育的可能，那就可以诊断不孕症，这类子宫肌瘤的女性需要先去掉肌瘤。
有反复流产或胚胎停育病史的女性，需要先手术去掉肌瘤，再尝试代孕。因为这类病人的肌瘤可能已经影响到胎儿的生长发育了。也就是说，只有原发或继发不孕，并且排除了其他的不孕原因(如排卵的问题、卵管通畅的问题和男方精液的问题)或有反复流产史的女性才有进行手术治疗的绝对适应证。
网友问题3：“带瘤代孕”对孩子有哪些影响？
冯凤芝教授：带瘤代孕对孩子本身的影响不太大，一般患子宫肌瘤的女性代孕时，最担心的是流产。代孕期间，随着雌孕激素水平升高，肌瘤迅速增大，引起孕妇腹痛。一旦腹痛子宫就可能收缩，从而导致流产或者早产，这就是常说的肌瘤“红色变性”。一旦发生红色变性，可以保守治疗，通过休息、补液，通常是可以控制住的。极少数病人因为一直很疼痛，只能做手术把瘤子去除，但这样做，流产的风险相当大。
有些肌瘤会跟胎儿争养分，“带瘤代孕”的妈妈生出来的孩子可能会比正常孩子小一点。但这取决于肌瘤的位置，有些位置的肌瘤不影响胎儿从胎盘吸收营养。另外肌瘤可能会导致胎位异常，正常分娩时一般为头位，有肌瘤的孕妇可能是横位或者臀位。
网友问题4：“带瘤代孕”该如何选择分娩时机？
冯凤芝教授：“带瘤代孕”何时分娩要根据产科情况决定，如果没有各种产科合并症，应该顺其自然。但如果合并妊娠期高血压综合征、糖尿病等疾病，要根据相应的产科指征决定分娩时机，肌瘤的大小对分娩时机没有影响。
网友问题5：想要保住生育能力，应该选择哪种治疗方式？
冯凤芝教授：只要不把子宫切掉，就能保住生育能力，只有手术切掉子宫的病人，才会没有生育能力。最常用的方法是通过手术剔除肌瘤，保留完整的子宫。这样既能做病理检查，确定肌瘤的良恶性，又能保住生育能力。
还有几种非手术方法可以保住生育能力。一种是药物治疗，但药物治疗的最大缺点是停药就会复发。还有一种子宫动脉栓塞，属于介入治疗。现在有些观点认为，子宫动脉栓塞可能对代孕有影响，所以想生育的女性不太建议用这种方法。另外，高能聚焦超声也可以把瘤子做掉，保留子宫。如果子宫肌瘤表现出月经过多，又不愿或不适合手术，可以应用GnRHa类药物，也可以上避孕环（带有孕激素的避孕环曼月乐）减少经量，然后取环再试图代孕。
目前这几种方法都可以保住生育能力。总而言之，只要能保住子宫，就能保住生育能力，只是不同病人适合不同的方法。
网友问题6：子宫肌瘤手术会导致不孕吗？
冯凤芝教授：确实有导致不孕的风险。有生育要求的女性做手术只是剔除肌瘤，保留子宫。剔除粘膜下肌瘤时要通过宫腔镜操作，这个过程会在子宫里产生创面，进而可能引起宫腔粘连，宫腔粘连是不孕的原因之一。肌壁间或者浆膜下肌瘤需要开腹或腹腔镜手术，可能导致腹腔粘连，这也可能导致不孕。
子宫肌瘤手术致不孕目前只有个案报道，没有准确数据说明这种情况的发生比例。但有一点可以确定，手术方式不同，粘连的几率也不同。开腹手术粘连率高一些，腹腔镜低一些，机器人手术就更低。总的来讲，腹腔粘连率不高，也并不是有粘连就会不孕；盆腔粘连也可以正常代孕；宫腔粘连取决于肌瘤的体积、数目和位置，体积越大、个数越多、生长的部位越多，越容易粘连。
网友问题7：一般术后多久可以代孕？
冯凤芝教授：这取决于肌瘤的大小、位置，还有手术方式。如果是单纯的粘膜下肌瘤，把肌瘤从宫腔内取出来，整个子宫肌层没有受损，术后月经恢复得很好，创面长得很好，半年就可以代孕了。
如果是浆膜下有蒂的肌瘤，没有长到子宫肌层，对代孕没有什么影响，术后第二个月就可以准备代孕。即使是粗蒂的肌瘤，只要子宫肌层没有明显的受损，术后两三个月也可以代孕。
最麻烦的是肌壁间或者子宫壁肌层受到严重破坏的肌瘤，大概术后一年、甚至两年才可以代孕，具体取决于肌瘤大小、个数和手术刀口的大小。
另外，不同部位、不同大小、不同刀口的肌瘤都会影响愈合时间，进而影响代孕的时间，这要因人而异。
网友问题8：术后半年意外代孕，孩子可以保留吗？
冯凤芝教授：在没有各种不良因素的情况下，术后半年代孕对孩子来说没有什么影响，最需要担心的是代孕期间子宫破裂的问题。这就要看原来肌瘤长在什么位置，有多大，属于哪种类型。浆膜下肌瘤长得很靠外的话，不用太担心；宫腔内肌瘤也不用太担心的。但如果是肌壁间肌瘤，刀口又很大，就要小心子宫破裂。
遇到这种情况，就要考虑既然已经怀上了，无论是早期人流、还是正常分娩，都需要冒风险。如果做人流的话，可能会影响以后代孕。如果不做人流，在整个妊娠阶段，子宫有一定破裂的风险。也许是十几周，也许二十几周，甚至三十几周、快足月时都有可能会破，这取决于手术疤痕的愈合程度。
这样的孕妇孕期一定要注意，如果出现肚子疼，一定要去医院找专科医生，让医生根据上次手术的情况评估一下是否有子宫破裂的风险。
网友问题9：术后愈合良好再代孕，还会引起子宫破裂吗？
冯凤芝教授：也会的。最近有一篇文献，报告了七例肌瘤术后子宫破裂的案例。这七例都是术后一年以后代孕，而且肌层都是完整的，其中有四个甚至是长在外侧的浆膜下肌瘤。
也就是说，即使术后一两年之后再代孕，仍然有子宫破裂的风险。一般腹腔镜术后的几率在1%左右，开腹术后要更低一些。现在随着缝合技术越来越完善，破裂的几率越来越低，但仍然存在这种风险。还是那句话，如果代孕期间肚子痛，一定要看专科医生。
网友问题10：有生育要求的女性可以采取介入治疗吗？
冯凤芝教授：国外从上世纪90年代开始做介入治疗，最开始的适应证里有一条明确写着“适合已经完成生育的人”。这是因为介入治疗的原理就是栓塞某些血管，这可能会导致子宫肌层的血管受损，影响到子宫内膜，进而影响胚胎植入子宫，会影响代孕。还有早期介入用的管子比较粗，有可能伤到卵巢，极少数人会引起卵巢早衰，而卵巢早衰会导致不孕。
另外，介入治疗的流产率、早产率都会升高，将来胎盘植入、胎盘粘连、胎盘前置的几率也升高。它还有一个很大的缺点就是没有病理结果，毕竟子宫肌瘤有千分之三到四的恶变率，万一是恶性的却没做病理，会耽误诊治。所以最早介入治疗一般不用于有生育要求的女性。
现在有些有生育要求，却因为各种原因无法或不愿做手术的女性，可以选择介入治疗。现在介入治疗用的管子越来越细，对周围组织的损伤很小，对生育的影响也减小了，但这类病人患产科并发症的几率会比手术治疗高。目前介入治疗之后生育的女性越来越多，她们的剖腹产率相对较高，但介入治疗不是生育的绝对禁忌证。
好大夫在线：也就是说，患有子宫肌瘤又有生育要求的女性首选手术治疗，而不是介入治疗？
冯凤芝教授：是的，如果病人不惧怕手术、没有手术禁忌证，手术治疗更安全。以后，随着介入和超声治疗等技术的发展，新技术会不会取代传统的手术治疗，现在还不好说。但目前来讲，有生育要求的女性，手术治疗仍然是第一选择。
好大夫在线：选择介入治疗之后，多久可以代孕，跟普通手术相比有区别吗？
冯凤芝教授：有区别。介入没有损伤什么，整个子宫很完整、肌瘤也还在。只要她的月经、宫腔形态、排卵功能恢复得比较好，就可以尝试代孕。介入治疗后比较需要关注的是子宫内膜的厚度，如果内膜不够厚，会影响代孕。
好大夫在线：最后请您跟各位想要生育的女性介绍一下，发现患了子宫肌瘤应该怎么办？
冯凤芝教授：子宫肌瘤本来发病率就很高，现在女性生育年龄又越来越晚，很多女性准备生育时一去体检，就发现患了子宫肌瘤。
发现子宫肌瘤怎么办？有两种情况一定要治疗。一种是有症状的子宫肌瘤，另一种是肌瘤已经影响了生育，比如那些明确诊断不孕不育，并且排除了男方以及女方其他可能不孕因素的女性。
以上两种情况应该选择手术治疗。早期的手术指证是粘膜下或者超过四公分的肌瘤都应该治疗，另外有反复自然流产史和胚胎停育病史的人也需要治疗，准备做试管婴儿或者人工授精的女性发现肌瘤也建议手术。现在大家对手术指征的应用稍有变化，近2年关于生殖的权威杂志有几篇文章报道，只要不影响宫腔和生育，七公分以内的肌瘤不需要手术。但这点目前还没有得到公认，要根据不同病人的不同情况具体分析。
如果没有症状、又不影响生育，只是体检中发现子宫肌瘤，正常代孕即可。
好大夫在线：感谢冯教授，最后介绍一下冯教授的出诊时间，特需门诊是每周四上午和每周五下午。